Formulaire d'évaluation postopératoire - Chirurgie laser

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Date du post-op*

Date de naissance*

Âge

#dossier/à notre clinique

Symptômes

Vision éloigée

excellente
bonne
difficile
insatisfaisante

Vision rapprochée

excellente
bonne
difficile
insatisfaisante

Assèchement

absent
mineur
important
voile intermittent

Éblouissement

absent
mineur
modéré
gênant

Halos

absent
mineur
modéré
gênant

Douleur

aucune
mineur
modérée
importante

Commentaires additionnels

Chirurgie

Contexte

1ère chirurgie
Retouche

Délais depuis intervention - OD

1 semaine
1 mois
3 mois
6 mois
1 an
autre

Délais depuis intervention - OS

1 semaine
1 mois
3 mois
6 mois
1 an
autre

Type de chirurgie - OD

Lasik
Ablation de surface

Type de chirurgie - OS

Lasik
Ablation de surface

Correction visée - OD

VL
VP

Correction visée - OS

VL
VP

AVsc VL

AVsc VL - OU

6/

AVsc VL - OD

AVsc VL - OS

6/

AVsc VP

AVsc M à cm - OU

M

À cm

AVsc VP M à cm - OD

AVsc VP M à cm - OS

M

À cm

M

À cm

Réfraction

Réfraction subjective - OD

Réfraction subjective - OS

Réfraction subjective - OD

réfraction subjective - od 6/

Réfraction subjective - OS

réfraction subjective - os 6/

Réfraction électronique - OD

Réfraction électronique - OS

Réfraction subjective - OD

réfraction subjective - od 6/

Réfraction subjective - OS

réfraction subjective - os 6/

Pression intraoculaire

:

Méthode

NCT (Jet d'air)
Goldmann (par aplanation)

PIO - OD

PIO - OS

Oeil gauche

Oeil droit

Grades

1/2: traces 1: mineur 2: modéré 3: modéré significatif 4: sévère

Hyperémie - OD

absent
présent

Hyperémie - OS

absent
présent

Érosion épithéliale - OD

absent
présent

Érosion épithéliale - OS

absent
présent

KPS - OD

absent
présent

KPS - OS

absent
présent

Fibrose sous-épithéliale (haze) - OD

absent
présent

Fibrose sous-épithéliale (haze) - OS

absent
présent

FLAP: Stries/Plis - OD

absent
micro
macro
périph
central

FLAP: Stries/Plis - OS

absent
micro
macro
périph
central

FLAP: Marges - OD

régulier
irrégulier

FLAP: Marges - OS

régulier
irrégulier

Interface - OD

propre
débris
opacité
fibrose

Interface - OS

propre
débris
opacité
fibrose

K-tite lamellaire diffuse (KLD) - OD

absent
présent

K-tite lamellaire diffuse (KLD) - OS

absent
présent

Infiltration épithéliale (ingrowth) - OD

absent
présent

Infiltration épithéliale (ingrowth) - OS

absent
présent

Recommandations

Prochain contrôle

Communication

J'ai de l'information additionnelle et je désire que vous communiquiez avec moi concernant ce patient
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Clinique*

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